附件2

四川省创新产品征集表

产品类型 重大创新产品 □ 重点创新产品 □

产品名称及型号：
所属领域：
征集单位：

单位联系人：
联系电话：
推荐单位：

四川省科学技术厅制

2022年版

填 报 说 明

1、填写产品征集表，应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。

2、推荐单位是指产品征集单位所隶属的省级有关部门或所在市（州）、扩权县科技管理行政部门。

3、其他需提供的附加材料：

（1） 提供征集产品2019-2021年度三年产品累计销售收入或2021年度产品销售收入专项审计报告；

（2）特殊行业许可证。对医药、医疗器械、农药、计量器具、压力容器、邮电通信等有特殊行业管理要求的创新产品，申报时必须提交相关主管机构出具的批准证明，如医药产品生产许可证，医药GMP认证证书，食品生产许可证，通信产品入网证，公共安全产品、计量器具生产许可证，凡属国家强制认证产品需提交3C认证，节能、环保认证等资质材料；

（3）可说明知识产权归属和授权使用的文件，如专利证书，软件著作权登记证书，集成电路布图设计登记证书，药品或三类医疗器械注册证书，植物品种权证书，畜禽新品种（配套系）证书，饲料和饲料添加剂新产品证书，新兽药注册证书，农药、肥料、疫苗等登记证书或批件等，各级科技进步奖获奖证书，承担的科研项目验收报告，技术转让或合作协议等。企业与技术持有单位合作的项目签订技术合作协议时，技术持有单位必须是独立法人单位。

一、征集单位基本情况
单位名称
组织机构代码
企业地址
企业法人
联系电话
身份证号码
单位联系人
联系电话
电子信箱
企业研发能力:

企业规模	1.大型（2000人以上）□

2.中型（300-2000人）□

3.小型（300人以下） □	高新技

术企业	1.是□ 2.否□	已备案的科技型中小企业	1.是□ 2.否□
职工人数
工程技术

人员数
研发经费投入（万元）（规上企业以上报统计局数据为准）
企业上年度

财务状况	营业收入(万元)
净利润(万元)
上缴增值税（万元）
创汇(万美元)
资产总额(万元)
资产负债率（%）
二、产品主要情况
产品名称及型号
所属领域	集成电路与新型显示□、信息与软件□、航空与燃机□、智能装备□、轨道交通□、生物医药□、先进材料□、绿色环保□、新一代人工智能□、现代农业□
技

术

来

源

及

其

他	技术来源	1.政府资助： □国家计划 □部门计划 □省市计划

2.自主研发 □ 3.国外引进技术 □

4.其他□
开发形式	1.独立研发□ 2.合作研发□ 3.引进消化吸收□ 4.其他□
采标情况	1.国际标准□ 2.国家标准□ 3.行业标准□ 4.企业标准□ 5.其他□
知识产权情况	类型	专利情况	集成电路布图设计证（件）	软件

著作权	其他
发明	实用新型	外观设计
申请数量
授权数量
获科技奖励情况	1.国家级奖□ 2.省部级奖□ 3.其他
知识产权及使用方式	1.本单位独立开发, 拥有技术的全部所有权□

2.本单位与外单位合作开发, 联合拥有技术的所有权□

3.由外单位技术转让, 本单位拥有技术的全部所有权□

4.由外单位技术许可,本单位拥有技术的使用权,但无所有权□

5.本单位与技术所有者或持有者协议合作生产□

6.其他
相关单位名称
关于技术权益简要说明:

产品研

发情况	研发开始年月	20 年 月	该产品研发人数
累计研发投入

(万元)	至批产时总投入

(万元)
产品开发主要技术路线
产品主要技术性能指标
产品功能及应用领域
创新性
先进性	与国内外同类产品比较:
市场规模
产

品

市

场

前

景

和

经

济

效

益

分

析	年 份	产 量	计量

单位	销售额

(万元)	利润

(万元)	创汇

(万美元)	上缴增值税

（万元）
2019年
2020年
2021年
预计2022年
预计2023年
预计2024年
品牌优势及市场竞争力和前景分析：

产

品

社

会

效

益

分

析

对促进产业结构调整、行业技术进步、促进民生、带动就业等方面作用：

企业承诺: 特此声明此征集表及附件材料所填内容均属实。本单位2019年度以来未受到行政处罚，未纳入失信企业名单。本单位若违反上述承诺，愿承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

法人签名： 日期：
征集单位意见:

（公章）

日期: 年 月 日	推荐单位意见:

（公章）

日期: 年 月 日